患者登録などに必要な書類は、ダウンロードしたうえでの記入することも、そのまま入力することも可能です。
ただし、同意書など署名が必要な箇所については、必ず自署をお願いします。
PDFファイルの閲覧には「Adobe Reader」の最新版が必要です。 Adobe Readerをダウンロードする |
各書類の送付先
| 送付先 お問い合わせ先 |
・患者登録申請 ・DLI申請 など ・主治医相談窓口 |
公益財団法人 日本骨髄バンク 移植調整部 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-19 廣瀬第2ビル ７階 公益財団法人 日本骨髄バンク TEL：03-5280-4771 FAX：03-5280-3856 |
主治医相談窓口申込書
造血幹細胞移植に関する主治医相談窓口申込書（ワード 47KB）
登録時に提出する書類
| 1 | 患者登録申請書 |
| 2 | 疾患情報 |
| 3 | 患者登録に関する同意書（原本） |
| 4 | 検査機関発行のHLAデータのコピー |
| 5 | 検索用HLAデータ記入用紙 |
| 6 | 患者負担金の請求方法について |
| 7 | 患者負担金免除申請書（※申請する場合のみ） |
DLI申請書
※「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」（P.9～11）については、直接入力して作成の上、ご提出ください。
海外骨髄バンクへの検索依頼書・海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書
海外骨髄バンクへの検索依頼書（ワード 1MBKB）
海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書（PDF 200KB）
