骨髄バンク患者登録にあたっては、2020年11月30日から造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕での患者登録（仮登録）および日本骨髄バンク（JMDP）への同意書等必要書類の提出が必要です。
・必要書類は、下記より最新版をダウンロードしてご使用ください。
・同意書など署名が必要な箇所は、必ず自署をお願いします。
・造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕稼働に伴い、同機能で交付される「申込番号」を必ずご記入ください。
PDFファイルの閲覧には「Adobe Reader」の最新版が必要です。 Adobe Readerをダウンロードする |
各書類の送付先
| 送付先 お問い合わせ先 |
・日本骨髄バンク患者登録に関する同意書（原本） |
公益財団法人 日本骨髄バンク 移植調整部 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-19 廣瀬第2ビル ７階 公益財団法人 日本骨髄バンク TEL：03-5280-4771 FAX：03-5280-3856 |
主治医相談窓口申込書
造血幹細胞移植に関する主治医相談窓口申込書（ワード 49KB）
患者登録に関係する書類
| 1 | コーディネートについての説明書 |
| 2 | 患者負担金（国内料金） |
| 3 | 患者負担金参考モデル |
| 4 | 日本骨髄バンク患者登録に関する説明書 |
| 5 | 日本骨髄バンク患者登録に関する同意書 ※ |
| 6 | 患者負担金の請求方法について／患者負担金請求先連絡用紙 ※ |
| 7 | 患者負担金の免除について |
| 8 | 患者負担金免除申請書（※申請する場合のみ） |
| 9 | LVCの場合のみ：JSHCT移植施設認定委員会からの回答書 ※ |
※要提出（JMDP移植調整部 あて）
患者登録に関する書類一式（PDF版_966KB）
患者登録疾患問合せ(ワード 21KB)
患者登録疾患問合せ(ワード 21KB)
→医療機関支援機能で患者登録の際、厚生労働省で定める疾病該当の有無について確認が必要な場合は、ご記入のうえ移植調整部にお送りください。
E-mail：
DLI申請書
※「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」（P.9～11）については、直接入力して作成の上、ご提出ください。
海外骨髄バンクへの検索依頼書・海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書
海外骨髄バンクへの検索依頼書（ワード 1MBKB）
海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書（PDF 200KB）
