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骨髄バンク患者登録にあたっては、2020年11月30日から造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕での患者登録(仮登録)および日本骨髄バンク(JMDP)への同意書等必要書類の提出が必要です。

・必要書類は、下記より最新版をダウンロードしてご使用ください。
・同意書など署名が必要な箇所は、必ず自署をお願いします。
・造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕稼働に伴い、同機能で交付される「申込番号」を必ずご記入ください。

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各書類の送付先

送付先
お問い合わせ先

・日本骨髄バンク患者登録に関する同意書(原本)
・DLI申請書
・主治医相談窓口申込書 など

公益財団法人 日本骨髄バンク
移植調整部 
〒101-0054
東京都千代田区神田錦町3-19
廣瀬第2ビル 7階
公益財団法人 日本骨髄バンク
TEL:03-5280-4771
FAX:03-5280-3856

主治医相談窓口申込書

造血幹細胞移植に関する主治医相談窓口申込書(ワード 47KB)

患者登録に関係する書類 

1 コーディネートについての説明書
2 患者負担金(国内料金)
3 患者負担金参考モデル
4 日本骨髄バンク患者登録に関する説明書
5 日本骨髄バンク患者登録に関する同意書 
6 患者負担金の請求方法について/患者負担金請求先連絡用紙 
7 患者負担金の免除について
8 患者負担金免除申請書(申請する場合のみ)
9 LVCの場合のみ:JSHCT移植施設認定委員会からの回答書 
※要提出(JMDP移植調整部 あて)

患者登録に関する書類一式(ワード版 132KB) 
患者登録に関する書類一式(PDF版_930KB)

患者登録疾患問合せ(ワード 21KB)

→医療機関支援機能で患者登録の際、厚生労働省で定める疾病該当の有無について確認が必要な場合は、ご記入のうえ移植調整部にお送りください。

E-mail:jmdpishokumail.gif

DLI申請書

DLI(ドナーリンパ球輸注)申請書・同意書 (ワード 202KB)
※「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」(P.9~11)については、直接入力して作成の上、ご提出ください。

海外骨髄バンクへの検索依頼書・海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書

海外骨髄バンクへの検索依頼書(ワード 1MBKB)
海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書(PDF 200KB)