骨髄バンク患者登録にあたっては、2020年11月30日から造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕での患者登録(仮登録)および日本骨髄バンク(JMDP)への同意書等必要書類の提出が必要です。
・必要書類は、下記より最新版をダウンロードしてご使用ください。
・同意書など署名が必要な箇所は、必ず自署をお願いします。
・造血幹細胞移植支援システム〔医療機関支援機能〕稼働に伴い、同機能で交付される「申込番号」を必ずご記入ください。
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各書類の送付先
送付先 お問い合わせ先 |
・日本骨髄バンク患者登録に関する同意書(原本) |
公益財団法人 日本骨髄バンク 移植調整部 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-19 廣瀬第2ビル 7階 公益財団法人 日本骨髄バンク TEL:03-5280-4771 FAX:03-5280-3856 |
主治医相談窓口申込書
造血幹細胞移植に関する主治医相談窓口申込書(ワード 47KB)
患者登録に関係する書類
1 | コーディネートについての説明書 |
2 | 患者負担金(国内料金) |
3 | 患者負担金参考モデル |
4 | 日本骨髄バンク患者登録に関する説明書 |
5 | 日本骨髄バンク患者登録に関する同意書 ※ |
6 | 患者負担金の請求方法について/患者負担金請求先連絡用紙 ※ |
7 | 患者負担金の免除について |
8 | 患者負担金免除申請書(※申請する場合のみ) |
9 | LVCの場合のみ:JSHCT移植施設認定委員会からの回答書 ※ |
患者登録疾患問合せ(ワード 21KB)
→医療機関支援機能で患者登録の際、厚生労働省で定める疾病該当の有無について確認が必要な場合は、ご記入のうえ移植調整部にお送りください。
E-mail:
DLI申請書
海外骨髄バンクへの検索依頼書・海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書
海外骨髄バンクへの検索依頼書(ワード 1MBKB)
海外骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書・同意書(PDF 200KB)