骨髄バンク資材 送付依頼フォーム

このフォームを使って、普及啓発グッズの送付を行います。記載された個人情報を保護するため、SSLによる暗号化通信を利用します。この画面がSSLによって暗号化されているかどうかを確認の上、送信してください。また、当ウェブサイトで入力いただいた個人情報は、当法人のプライバシーポリシーに基づき、適正に取扱います。

※説明員の方は説明員No.をご記入ください。説明員以外の方は、場合によっては発送前に事前のお問い合わせをさせていただくことがあります。
※SSLが利用可能かどうかの確認方法
SSL通信が利用可能な場合、お使いのWebブラウザに鍵のアイコンが表示されます。鍵アイコンが表示されていない場合は、アドレス部分がhttpsで始まっているかどうかをご確認ください。
印の項目は、必ず入力してください。
1. 【提供している広報資材】
ご希望の資材の数量を記入してください。


チャンス
チャンス立て
ギフトオブライフ
ギフトオブライフ立て
バンクニュース最新号(三つ折り)
バンクニュース最新号(折なし)
募金箱
杉内投手ポスター(大)
杉内投手ポスター(小)
講演会用チラシ
壁新聞
登録希望者の方へ Version 2016(DVD)
卒入チラシ(成人式含む)
ACポスター2018(大)
ACポスター2018(中)
ACポスター2018(小)
ブルーナポスター(大)
ブルーナポスター(中)
ブルーナポスター(小)

2. 【貸出している広報資材】
ご希望の資材の数量を記入してください。
備考欄に貸出期間をご記入ください。


横断幕
のぼり旗
たすき
著名人パネル
元患者さん&ドナーさんパネル
5枚組パネル
バンクニュースパネル

3. 備考(発送には数日かかりますが、お届け希望日がある方は備考欄にご記入ください。貸出をご希望の方は、期間をご記入ください。)


○1及び2以外の以外のPR用資材をご希望の方は備考欄にご記入ください。 なお、発送には数日かかります。

続けて”個人情報入力画面へ”ボタンで、個人情報の入力画面に進んでください。