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この度、移植施設より「患者(AB+型)に対してドナー(A+型)の骨髄が、血漿除去されずに一部異形輸血された」との報告がありました。今回の問題の本質はドナーの血液型を誤認し、minor mismatchである骨髄液を、ABO一致という認識で輸注がはじまったことにあり、過去にも同様にABO血液型を誤認したケースが報告されているため、注意喚起の観点から情報提供をいたします。
また、2008年にも同様の事例が発生(今回で2例目)し、その際、再発防止策を周知いたしました。
詳細については下記をご参照ください。

骨髄液の一部が異型輸血された事例について(ご報告)(PDF_288KB)