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この度、血漿除去のために骨髄液をテルモ分離バッグ2つに分けて遠心分離にかけたところ、2つのバッグのうち1つにpin-hall様の破損があり、骨髄液の一部が漏出した事例が発生いたしました。メーカーで確認の結果、製品の不具合ではなく、何らかの要因によりpin-hall様の破損が生じた可能性があるとのことです。一方、当該施設からは、バランス調整に用いた分銅がバッグを傷付けた可能性が示唆されております。以上、再発防止の観点から、情報提供をいたします(詳細は下記資料をご参照ください)。

テルモ分離バッグ(容量600ml)から骨髄液が漏出した事例について(PDF_135KB)