患者登録などに必要な書類は、ダウンロードしたうえでの記入することも、そのまま入力することも可能です。
ただし、同意書など署名が必要な箇所については、必ず自署をお願いします。
（入力した登録申請書は受理できません）
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各書類の送付先
| 送付先 | 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-19 廣瀬第2ビル ７階 財団法人 骨髄移植推進財団 移植調整部 FAX: 03-5280-3856 |
ＨＬＡ相談依頼書
HLA相談依頼書（PDF 12KB）
HLA相談依頼書（ワード 22KB）
患者登録時に必要な書類
| 1 | 患者登録申請書 |
| 2 | 患者登録に関する同意書 |
| 3 | HLA検査結果報告書 |
| 4 | 患者負担金請求先連絡用紙 |
| 5 | 患者コーディネートについての説明書 |
| 6 | 患者負担金についての説明書 |
| 7 | 患者負担金の免除について |
| 8 | 迅速コース申請書 |
※患者登録の申請にあたっては、上記の（１）（２）（３）（４）のほかに、
「検査機関発行のHLAデータのコピー」が必要です。別途ご用意ください。
「検査機関発行のHLAデータのコピー」が必要です。別途ご用意ください。
登録申請書一式(ワード 2.65MB)
患者登録申請書を1種類にしました。末梢血幹細胞移植の認定の有無に関わらず、こちらの用紙をご使用ください。骨髄移植のみを予定している場合には、末梢血幹細胞移植に関する説明は不要ですが、後に事情が変わり末梢血幹細胞移植を実施することになった際には、患者さんへの追加説明をお願いします。
迅速コース申請書
DLI申請書
※「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」（P.6～7）については、直接入力して作成の上、ご提出ください。
海外骨髄バンクへの検索依頼書・ドナーのコーディネート開始依頼書兼同意書
海外骨髄バンクへの検索依頼書（ワード 60KB）
海外骨髄バンクドナーのコーディネート開始依頼書兼同意書（PDF 16KB）
