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患者登録などに必要な書類は、ダウンロードしたうえでの記入することも、そのまま入力することも可能です。

ただし、同意書など署名が必要な箇所については、必ず自署をお願いします。
(入力した登録申請書は受理できません)

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各書類の送付先

送付先
お問い合わせ先
・患者登録申請
・DLI申請 など
・主治医相談窓口
公益財団法人 日本骨髄バンク
移植調整部 
〒101-0054
東京都千代田区神田錦町3-19
廣瀬第2ビル 7階
公益財団法人 日本骨髄バンク
TEL:03-5280-4771
FAX:03-5280-3856

主治医相談窓口申込書

造血幹細胞移植に関する主治医相談窓口申込書(ワード 47KB)

登録時に提出する書類 

1 患者登録申請書
2 疾患情報
3 患者登録に関する同意書(原本)
4 検査機関発行のHLAデータのコピー
5 検索用HLAデータ記入用紙
6 患者負担金の請求方法について
7 患者負担金免除申請書(※申請する場合のみ)
 
 
登録申請書一式(ワード版 2.7MB) 
登録申請書一式(PDF版_840KB)
 

DLI申請書

DLI(ドナーリンパ球輸注)申請書・同意書 (ワード 170KB)
 
※「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」(P.9~11)については、直接入力して作成の上、ご提出ください。

 

海外骨髄バンクへの検索依頼書・ドナーのコーディネート開始依頼書兼同意書

海外骨髄バンクへの検索依頼書(ワード 60KB)
海外骨髄バンクドナーのコーディネート開始依頼書兼同意書(PDF 67KB)