患者登録などに必要な書類は、ダウンロードしたうえでの記入することも、
そのまま入力することも可能です。
ただし、同意書など署名が必要な箇所については、必ず自署をお願いします。
（入力した登録申請書は受理できません）
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各書類の送付先
| 送付先 | 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町3-19 廣瀬第2ビル ７階 財団法人 骨髄移植推進財団 移植調整部 FAX: 03-5280-3856 |
ＨＬＡ相談依頼書
HLA相談依頼書（PDF 12KB）
HLA相談依頼書（ワード 22KB）
患者登録時に必要な書類
| 1 | 患者登録申請書 |
| 2 | 患者登録に関する同意書 |
| 3 | HLA検査結果報告書 |
| 4 | 患者負担金請求先連絡用紙 |
| 5 | 患者コーディネートについての説明書 |
| 6 | 患者負担金についての説明書 |
| 7 | 患者負担金の免除について |
| 8 | 迅速コース申請書 |
※患者登録の申請にあたっては、上記の（１）（２）（３）（４）のほかに、
「検査機関発行のHLAデータのコピー」が必要です。別途ご用意ください。
「検査機関発行のHLAデータのコピー」が必要です。別途ご用意ください。
迅速コース申請書
DLI申請書
※「DLIの適応と輸注計画」・「臨床経過サマリー」（P.6～7）については、
直接入力して作成の上、ご提出ください。
海外骨髄バンクへの検索依頼書・ドナーのコーディネート開始依頼書兼同意書
海外骨髄バンクへの検索依頼書（ワード 60KB）
海外骨髄バンクドナーのコーディネート開始依頼書兼同意書（PDF 16KB）
